“健康体检说没事？可这半年不到就诊断为癌症晚期，为啥？”经常有一些肿瘤患者或患者家属这样说。

其实这里原因复杂，今天我们就以常见的消化道肿瘤特别是消化道肿瘤中比较常见的胃癌为例说一下这个情况。

我国致死率最高的恶性肿瘤前三位分别是肺癌、肝癌和胃癌。对于胃癌早期诊断，早期治疗是最好的方法。

目前国内早期胃癌检出率尚在提高，多家医院的统计结果显示，我国早期胃癌检出率小于10％^（1），最初是健康体检中做胃镜检查的人比较少，等到有便血或吐血才去医院做胃肠镜检查结果肯定是很难早期了。

现在随着胃肠镜在健康体检中增多（特别是40岁以上人群）但是还会有为数不少的漏诊。医生的经验当然是重要方面，我国在应用的WHO标准的胃黏膜活检的病理诊断，无疑也重要的原因之一。

而日本早期胃癌检出率则高达40％～60％^（2），这和日本人在执行的一套自己的标准有关。

在讲到这个标准之前，我们先说两个概念：胃上皮内瘤变和胃黏膜上皮异型增生。

因为每当你的病理有这两个诊断后，专家说法就不一致了，你到处找专家咨询，一圈下来你就更懵圈了，这到底是不是癌啊？因为权威之间的说法有差异。

胃上皮内瘤变指具有细胞和结构异型性的明确的上皮肿瘤性增生，但没有明确浸润生长证据的病变。

异型增生是在组织学有明确的肿瘤性改变，但没有组织浸润证据的一类病变。如果你读的有点绕，那就先记住这两句标红的，然后往下读。

看看关于胃上皮内瘤变日本与欧美国家的诊断差异：日本和欧美国家在胃上皮内瘤变及早期胃癌的病理诊断标准上存在争议。

欧美认为，肿瘤细胞突破上皮基底膜，浸润至黏膜固有层才是诊断恶性的前提，而局限在上皮基底膜内的异型增生，即使为高级别胃上皮内瘤变，也不诊断为癌^（3）。

也就是说敌人大炮虽然在对着我们并且向前移动，但是还没打倒我的围墙就先不能叫敌人，先忍；日本的标准是我看你准备拿炮出来，立马给你定性为敌人并消灭。

我国多数病理医师一直以来遵循欧美（也几乎就是WHO标准）的标准进行胃黏膜活检病理诊断，即只有看到浸润才能诊断为癌。

低估胃上皮内瘤变的危险性，会影响临床治疗方案的选择和对患者预后的评估。

高级别胃上皮内瘤变的患者中有60％～81％的人在几个月到3年的随访中进展为胃癌^（4~5）。

明确的浸润是欧美诊断胃癌的准则。在临床实践中，这种依据造成一个难点，就是病理医师在活检标本中诊断癌是非常困难，因为你没在临床看到你无法判定是否存在浸润。

与欧美标准比日本诊断癌的标准是根据细胞和组织结构异型性的程度，而不依据肿瘤的位置和浸润的深度。也就是：不管你在哪儿或者做没作恶，看到就打，就因为你变了。

因此，被欧美专家诊断为高级别上皮内瘤变的病例，常被日本病理医师诊断为非浸润性黏膜内癌。

更为重要的是日本依据这一标准做出的诊断与手术切除标本的病理诊断结果有较好的一致性，即部分被日本病理医师在胃黏膜活检时诊断为癌的病例，手术或消化内镜粘膜下剥离术（ESD）标本证实为早期胃癌或进展期癌。

有报道^（6），8名分别来自日本、北美和欧洲的胃肠道病理专家对35例胃黏膜活检或内镜黏膜切除术的标本进行诊断。

结果显示，欧美专家诊断为低级别腺瘤或不典型增生的7例中，有4例被日本学者诊断为癌，1例为疑癌，仅2例为腺瘤。

欧美专家诊断为高级别腺瘤或不典型增生的12例中，日本病理学家将其中11例诊断为癌，1例诊断为可疑癌。

欧美专家诊断为高级别腺瘤或不典型增生伴可疑癌的6例中，日本病理学家全部诊断为癌。

在手术切除后被日本及西方病理医师均诊断为癌的病例，在活检时就已经被日本病理医师诊断为癌。这就是为啥相比于其他国家，日本早期胃癌检出率较高。

日本标准：结构异型性、腺腔内坏死物也是诊断分化型胃癌的客观指标。胃上皮内瘤变或胃黏膜上皮异型增生是胃癌的癌前病变，日本标准就是诊断为癌。大多数早期胃癌患者如不进行治疗，会在数月或数年内发展为进展期胃癌^（7）。　

金松杰教授主持云杉消化内镜中心后常和大家说起他刚回国时因为一些认知差异让他工作一度不好开展。

因为他曾在日本东京大学留学三年主攻消化道肿瘤，那个时候见到的胃癌大多都是早期，结果回国后在深圳做的第一例诊断就给自己带来了麻烦，因为他诊断为早期癌被当时的几个专家一致否认，认为他经验欠丰富，其实那时他已是日本癌研究所的客座教授。

直到患者病发，大家才感到我们好像一直在错过什么？于是深圳几个专家特意召开研讨会组织大家让金教授给讲课，教授才阐述了一套不同的标准和怎样在消化内镜下发现早期（可疑）胃癌的经验。

我相信你读到这里就清晰了，早期胃癌的诊断率与标准的不同有关，医疗都是有指导原则的。

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参考文献：

1.刘天艺,焦宇飞.胃黏膜活检标本中上皮内瘤变及早期癌的病理诊断. 《中华病理学杂志》, 2014 , 43 (9) :644-646）。

2.ONO H. European journal of gastroenterology and hepatology[J]. 2006,863-866.

3.STOLTE M. The new Vienna classification of epithelial neoplasia of the gastrointestinaltract:advantages and disadvantages[J]. 2003,442(02):99-106.

4.JUNG SH, CHUNG WC, LEE KM, et al. Gastric cancer: official journal of the International Gastric Cancer Association and the Japanese Gastric Cancer Association[J]. 2010,123-130.

5.LANSDOWN M, QUIRKE P, DIXON MF. High grade dysplasia of the gastric mucosa:a marker for gastric carcinoma[J]. 1990,31(09):977-983.

6.SCHLEMPER RJ, ITABASHI M, KATO Y. Differences in diagnostic criteria for gastric carcinoma between Japanese and western pathologists[J]. 1997,349(9067):1725-1729.

7.SOLCIA E, CAPELLA C, KLÊPPEL G. World Health Organization classification of endocrine tumours. Pathology and genetics of endocrine tumours of the gastrointestinal tract[M]. Lyon:IARC Press,2000:314.

文字整理：雷哥