袁杰前几天接到一个线上问诊,
妈妈发来问题说宝宝3岁5个月了,
3天前有轻微腹泻,觉得次数少,没注意;
1天前腹泻了3次,水样便,精神还可以,食欲开始变差。
今天早上宝宝起床时说想吐,
昏昏沉沉的一直要睡觉,好像特别困。
后来空腹吐了一次,现在没有拉肚子。
一直没有过发烧、流鼻涕、咳嗽等症状。
宝宝这是怎么了?

图片来源:123rf.com.cn 正版图片库
看到这里,大家一定觉得,这就是个典型的胃肠炎啊。
或者是叫做胃肠型上呼吸道感染。
宝宝生病了,当然可能休息不好,或者觉得累,想要睡觉。
要不,就是要警惕如果尿少了,精神不好,可能会有电解质紊乱或者脱水等情况,或者是并发脑炎?
我继续问孩子妈妈:现在宝宝的状态,进食情况,昨天的睡眠情况。
妈妈回答说,
宝宝昨天晚上确实没睡好;
但是现在好像一直在昏睡,完全不想起床,从早上睡到中午了。
12点的时候吃了点面条,吃的还可以。
但是不敢给她吃太多。
前两天虽然食欲差,但是喜欢吃零食。
宝宝长这么大,从来没有这种嗜睡状态,
2个月前拉肚子1周都没出现过这种状态。
从上面的妈妈的描述,我们可以看到,宝宝3天前至昨天有轻微腹泻,食欲开始变差,但是精神好,今天呕吐一次,却出现明显的嗜睡。也能吃的下去面条。今天未解大便。
这么少量的呕吐、腹泻并不至于脱水啊?
难道是并发脑炎?或者是电解质紊乱?
因为少吃,导致宝宝细胞缺水、缺钠、缺钾了?
什么情况这么奇怪?
反复劝说妈妈带孩子去正规医疗机构就诊,需要医生面诊查体才清楚。
心中在警惕一种情况:
没有血便、没有腹胀或者明显腹痛,
没有腹部提供腊肠样肿块的病史,
但是出现明显嗜睡,提示宝宝的状态很不好,
肠套叠仍然有可能。
一定要去做B超。
孩子妈妈带孩子去了医院,做了腹部B超,提示:小肠套叠。
医生建议马上住院观察。

图片来源:B超诊断报告
这个宝宝B超显示有小肠套叠。同时伴有呕吐,腹泻,精神变差,所以需要留院观察,根据病情拟定下一步治疗方案。
什么是肠套叠?
肠套叠是一种可引起剧烈腹痛的状况,发生于一段肠管套入与其相连的肠管内时,可见于小肠或大肠。
当一段肠管套入相邻肠管时,可造成肠梗阻,从而使气体、液体和食物困于肠道而无法正常地通过,可引起呕吐、腹胀。
肠套叠通常发生于6-36月龄,是该年龄段肠梗阻最常见的病因。
约60%的肠套叠患儿不到1岁,80%-90%不到2岁。
瑞士的一项人群调查显示,出生后第1年、第2年和第3年,肠套叠的年平均发病率分别为38/100,000、31/100,000和26/100,000(活产)。
3岁以后,肠套叠的年平均发病率降至上述发病率的一半以下。

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肠套叠虽最常见于婴儿和幼童,但对于该年龄段以外的儿童也应考虑到该诊断。
约10%的病例发生于5岁以上的儿童;
3%-4%发生于10岁以上的儿童,1%发生于不足3月龄的婴儿中。
肠套叠多数发生在无其他健康问题且营养良好的儿童中。
男性发病似乎略多于女性,男女比例约为3:2。
怎么会发生肠套叠?
发生了肠套叠会有什么危险?
若肠套叠嵌入部无明显包块,则属于特发性肠套叠。可能因为病毒感染或其他肠道感染。
约30%的患者在肠套叠起病前有病毒感染表现(上呼吸道感染、中耳炎及流感样症状)。
约75%的儿童期肠套叠病例没有明确疾病作为触发因素或病理诱发点,故为特发性。特发性肠套叠最常见于3月龄到5岁的儿童。
根据发生部位,肠套叠可分为:
如果严重会怎么样?
肠套叠有什么表现?
随着肠套叠的发展,肠系膜被牵拉嵌入肠管,也就是那段肠管会被卡住。
血供和淋巴回流不通畅了,就会引发肠水肿。
如没有及时就诊或者治疗,最终会导致肠缺血、穿孔和腹膜炎,就会有生命危险或者需要手术了。
其症状通常突然发作,可包括:

图片来源:123rf.com.cn 正版图片库
一些小范围肠套叠患儿无任何症状,但这种情况不常见。
医生可能是在儿童因其他原因而接受检查时发现其存在肠套叠。
没有症状的儿童可能无需治疗。
孩子应该就诊吗?
如何治疗肠套叠?
如果孩子出现疑是肠套叠的症状,请立即联系医护人员。
医护人员会询问孩子的症状并进行体格检查,还会进行腹部影像学检查,比如X线或超声检查(影像学检查可对身体内部进行成像)。
医生会采取一些措施来治疗孩子的肠套叠:
经插入静脉的细管(称为“IV管”)为孩子静脉补液;
还可能将一根叫“鼻胃管”的细管从孩子的鼻腔沿食管向下推送至胃部,以吸出胃内的液体和气体,从而让孩子获得缓解,防止其发生呕吐;
然后,医生会修复肠套叠,方法多样,包括:
一种叫“非手术还纳”的操作,有时也被称为“空气灌肠”或“造影剂灌肠”,它不是外科手术。
进行这项操作时,医生会向孩子的直肠置入一根导管,
并经该管输入空气或一种特殊液体,
使之进入直肠并通过肠道,到达肠套叠部位时,可让彼此嵌套的肠段滑出。
医生会在该操作期间进行超声或X线检查以追踪操作实施情况。
约10%的患者在成功非手术性还纳肠套叠后可复发。所以灌肠成功后仍然需要观察病情。
手术,若肠套叠无法经非手术还纳而修复,或者对于病情急重或有肠穿孔证据的疑似肠套叠患者,患儿可能需要手术。
小儿肠套叠超声表现
10个月大女童因怀疑肠套叠行B超提示横结肠“牛眼”肿块(箭头所指)(图A),提示肠套叠累及回结肠内持续血流(图B),该图片提示气压灌肠成功复位。


图片来源:Up To Date 临床顾问
但是这个宝宝是小肠套叠,有些特殊。
小肠套叠采用上述方法还纳可能性低;
如果宝宝没有不适的表现,单纯局限于小肠(回肠-回肠型肠套叠)和套叠肠管较短(长度<2.3cm)时,肠套叠自行还纳的可能性较大。
一项关于单纯性小肠套叠的病例系列研究发现:
所有套叠肠管长度小于3.5cm的病例均自行还纳,
需要手术的患儿套叠肠管的平均长度为7.3cm。
但是这个宝宝临床表现非常典型,所以需要住院观察并根据情况选择治疗方案,必要时手术。
今天和大家分享了肠套叠的诊断和治疗和临床表现,特别关注当宝宝除了呕吐、腹泻,出现明显想睡觉,需要警惕肠套叠。

撰稿| 云杉医疗儿科副主任 袁杰
文献参考|Up To Date 临床顾问
编辑&校验 | Julian


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